ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге.

В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность .

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др.

Пролонгированной , или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания.

Инфантилизм.

Эндокринные заболевания.

Психические травмы.

Гестозы (поздние).

Неправильные положения плода и вставления головки.

Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери.

Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Срок беременности и родов определяют по следующим данным:

По дате последней менструации (280 дней).

По оплодотворению (268-275 дней).

По овуляции (266 дней).

По первой явке в женскую консультацию.

По первому шевелению.

По формулам Жорданиа, Скульского и др.

Данные акушерского обследования:

1)уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация);

2)снижение тургора кожи беременной;

3)снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

4)уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см);

5)увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки;

6)маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;

7)изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

8)выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;

9)частое наличие "незрелой" шейки матки.

К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты.

К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.

Оценка перезрелости плода по Clifford (1965):

I степень . Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

II степень . Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.

III степень . Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Фоно- и электрокардиография плода

Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности.

Амниоскопия

1)малое количество околоплодных вод;

2)обнаружение мекония;

3)малое количество или отсутствие сыровидной смазки;

4)определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже.

Амниоцентез

На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости:

1)осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг);

2)концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает;

3)величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание;

4)при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

5)отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1);

6)концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности;

Экскреция эстриола в моче беременной

Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.

Цитологическое исследование влагалищных мазков

Этот метод диагностики с успехом применяют не только для распознавания перенашивания беременности, но и для оценки функционального состояния плода и плаценты. Цитологическим признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III-IV цитотипа влагалищного мазка (КПИ >40%).

Ультразвуковое исследование

Это наиболее объективный метод исследования. К характерным ультразвуковым признакам переношенной беременности относят: уменьшение толщины плаценты, ее кальциноз, резкая дольчатость, жировое перерождение и увеличение размеров, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, более крупные размеры плода. Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24-48 часов.

Схема обследования беременных:

1)определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа и календарю беременности и др.;

2)наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее ("зрелость шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода) акушерское обследование;

3)фоно- и электрокардиография плода;

4)амниоскопия;

5)ультразвуковое сканирование;

6)кольпоцитология;

7)определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;

8)определение концентрации плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, кортикостероидов и -фето-протеины;

9)амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);

10)функциональные пробы (окситоциновый тест, атропиновый тест, нестрессовый тест, кардиотокография и др.).

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют следующие осложнения :

преждевременное и раннее излитие вод;

аномалии родовой деятельности;

затяжные роды;

хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

роды вызывают искусственно;

послеродовые инфекционные заболевания.

Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании беременности способствую следующие факторы:

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте.

Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия, снижающая резервные возможности переношенного плода.

Пониженная адренокортикальная функция плода.

Большая чувствительность переношенного плода к кислородной недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.

Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.

Крупные размеры плода.

Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.

Частые нарушения сократительной способности матки.

Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

Частые оперативные вмешательства в родах.

В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких родовых путей, инфекционные заболевания.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения родов при переношенной беременности, все-таки основная масса акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода, сопутствующая патология и др. К консервативным методам родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные (негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и др.).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке от 22 до 37 недель Прерывание беременности до 16 недель - это ранние самопроизвольные выкидыши , от 16 недель до 28 недель - поздние самопроизвольные выкидыши , от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды .

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Под термином "привычный выкидыш" многие акушеры-гинекологи понимают прерывание беременности 2 и более раз.

Основные причины прерывания беременности:

1.Генетические.

2.Нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).

3.Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания.

4.Аномалии развития женских половых органов.

5.Генитальный инфантилизм.

6.Миома матки.

7.Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матки.

8.Осложненное течение беременности.

9.Истмико-цервикальная недостаточность.

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.

Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.

Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности.

1

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за 2000-2015 гг. проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами. В группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с преждевременными родами и рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами с рождением живого ребенка. Среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности, чаще имели личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

преждевременные роды

перинатальные потери

социально-гигиенические факторы

экстрагенитальная патология

1. Вереина Н.К. Роль заболеваний внутренних органов, факторов тромботического риска и состояния гемостаза в развитии осложнений беременности, ассоциированных с тромбофилией: автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Челябинск, 2012. - 46 с.

2. Ляличкина Н.А. Причинные факторы преждевременных родов (новый взгляд на проблему) / Н.А. Ляличкина, Л.П. Пешев, Г.В. Фоминова // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-2. - С. 294-297.

3. Пекарев О.Г. Проблема XXI века: преждевременные роды / О.Г. Пекарев, Н.В. Оноприенко, П.Ю. Штуккина, Н.В. Стариков Н.В. и др. // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 4. - С. 39.

4. Семенова М.В. Преждевременные роды: некоторые грани проблемы / М.В. Семенова, И.В. Федорова, Д.А. Набеева // Проблемы экспертизы в медицине. - 2013. - Т. 13. - № 4 (52). - С. 19-20.

5. Ходжаева З.С. Клинико-анамнестические особенности женщин с идиопатическими преждевременными родами на примере славянской популяции / З.С. Ходжаева, О.И. Федотовская, А.Е. Донников // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 3. - С. 28-32.

6. Чулков В.С. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с избыточной массой тела и ожирением / В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. - № 10 (2). – С. 29-32.

7. Щербаков В.И. Преждевременные роды и новые стратегии их коррекции: обзор литературы / В.И. Щербаков, Л.И. Еремеева // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 30 (131). - С. 38-44.

8. Goldenberg R.L. Epidemiology and causes of preterm birth / R.L. Goldenberg, J.F. Culhane, J.D. Iams, R. Romero // Lancet. – 2008. - Vol. 371. – P. 75–84.

9. McManemy J. Recurrence risk for preterm delivery / J. McManemy, E. Cooke, Amon E., Leet T. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. - Vol. 196 (6). – P. e1–6.

10. Morin M. Preterm birth: evolution 1994 to 2006 / M. Morin, C. Arnaud, L. Germany, C. Vayssiere // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2012. – Vol. 40 (12). – P. 746–752.

Актуальность. Распространенность преждевременных родов в мире остается на высоком уровне и составляет в среднем от 5 до 11% . Уровень перинатальной смертности при преждевременных родах в 10 раз выше таковой при родах в срок и достигает 75% всех случаев перинатальной гибели . У недоношенных детей высока частота нарушений функции дыхания, развития бронхолегочной дисплазии, сепсиса, внутрижелудочковых кровотечений и в дальнейшем детского церебрального паралича, что в конечном итоге приводит к стойким расстройствам здоровья с нарушением поведенческих и когнитивных функций вплоть до инвалидности . Наиболее значимыми факторами со стороны матери, определяющими вероятность возникновения преждевременных родов, являются возраст, уровень образования, социально-экономические факторы, акушерский анамнез, соматические заболевания, вредные привычки, особенности течения данной беременности . Вклад различных факторов может также отличаться в зависимости от географического региона и этнической принадлежности.

Цель. Оценить факторы риска развития преждевременных родов у женщин с недоношенной беременностью.

Материалы и методы. Тип исследования: «случай-контроль» с ретроспективной когортой. Исследуемая популяция: беременные, родившие преждевременно в городском центре по преждевременным родам ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2» и «Областной перинатальный центр г. Челябинска» за период с 2000 по 2015 г.

На основании ретроспективного анализа медицинской документации за указанный период проведена оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (22-36 недель): в группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами (≥ 37 недель) с рождением живого ребенка.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoftInc., США). Применялись критерии Стьюдента и хи-квадрат Пирсона (χ 2). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Возраст женщин варьировал от 16 до 42 лет и составил 26,5±4,8 года в группе 1, 28,1±4,6 года в группе 2, 30,5±5,7 года в группе 3. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) было выше в группе 1 (19,1%, р 1-3 =0,006) и в группе 2 (14%, р 2-3 =0,01) по сравнению с контрольной группой (5%). В то же время женщины старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) в группах встречались примерно с одинаковой частотой (10,1%, 9,2% и 8,9% соответственно).

Уровень образования является одним из важных факторов, влияющих на медицинскую активность, которая проявляется в регулярности посещений врача, выполнении рекомендаций и соблюдении режимных моментов. Пациентки в группе 1 чаще имели среднее образование (43,8% против 31,3% в группе 2 и 17,8% в контроле, р 1-3 <0,001), значительно реже - высшее образование (12,4% против 26,7% в группе 2 и 44,6% в группе 3, р 1-2,3 <0,001).

Социальное положение женщины отражает определенные условия, уровень и качество жизни, имеющие важное значения для нормального течения беременности. Изучение социального статуса беременных в сравниваемых группах показало, что в группе 1 чаще встречались неработающие женщины (62,5% против 39,5% в группе 2 и 22,8% в группе 3, р 1-2,3 <0,001). В группе 2 преобладали служащие (44,9% против 27% в группе 1 и 52,5% в группе 3, р 2-1 <0,001), а доля рабочих во всех группах была сопоставима (10,1% в группе 1, 12,5% в группе 2 и 13,9% в группе 3). Указаний на работу, связанную с профессиональными вредностями, среди исследуемых женщин не было.

При оценке семейного положения половина пациенток группы 1 были не замужем (50,6% против 25,3% в группе 2 и 13,9% в контрольной группе, р 1-2,3 <0,001). В первом браке были зарегистрированы большая часть пациенток в группе 2 (66,2%, р 1-2 <0,001) и контрольной группе (76,2%, р 1-3 <0,001, р 2-3 =0,047). В повторном браке состояло 5,6% женщин в группе 1, 8,2% - в группе 2 и 9,9% - в группе 3.

Личный анамнез по преждевременным родам отметили 6,7% женщин в группе 1 (р 1-3 =0,01) и 8,5% женщин в группе 2 (р 2-3 =0,004) при отсутствии такового в контрольной группе.

Частота вредных привычек, влияющих не только на исходы беременности, но и на состояние здоровья новорожденных, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота вредных привычек у исследуемых пациенток

	Группа 1 (n 89)		Группа 2 (n 1039)		Группа 3 (n 101)
Табакокурение
Употребление алкоголя
Без вредных привычек

Примечание: * - р 1- 3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1- 2 <0,05.

У беременных в группах 1 и 2 чаще отмечалось табакокурение и указание на употребление алкоголя при беременности по сравнению с таковыми в контрольной группе.

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст наступления менархе был практически одинаковым в исследуемых группах и составил соответственно 13,3 ± 1,3 года в группе 1, 13,1 ± 1,4 года в группе 2 и 12,7 ± 1,0 года в группе 3 (р>0,05). Пациентки группы 1 чаще отмечали нарушение менструального цикла в сравнении с группами 2 и 3 (24,5% против 11,4% и 10% соответственно, р 1-2 <0,001, p 1-3 =0,007).

Беременные в группах 1 и 2 чаще начинали половую жизнь до 16 лет по сравнению с таковыми в группе 3 (32,6%, 18,6% и 5,9% соответственно, р 1-2 =0,013, p 1-3 <0,001, р 2-3 <0,001). 22,5% пациенток 1-й группы имели трех и более половых партнеров, что значительно отличалось от группы 2 (12,7%, р=0,01) и группы контроля (8,9%, р=0,01).

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический эндометрит, сальпингоофорит) чаще встречались у женщин в группе 1 (33,7 %, р 1-3 <0,001) и группе 2 (32,2%, р 2-3 <0,001) по сравнению с контрольной группой (7,9%). Указания на наличие урогенитальных инфекций - уреаплазменной (20,2, 22,2 и 5% соответственно) и микоплазменной (18, 18,3 и 4% соответственно) чаще отмечено у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. Различий по частоте бесплодия и гормональных нарушений в исследуемых группах не выявлено.

При оценке акушерского анамнеза в исследуемых группах было выявлено, что среди женщин в группе 1 чаще встречались первобеременные по сравнению с контрольной группой (43,8% против 30,7%, р 1-3 <0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р 2-3 =0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р 2-3 =0,024) по сравнению с контрольной группой. Среди пациенток группы 1 чаще выявлялся синдром потери плода по сравнению с таковыми в группах 2 и контрольной (5,6%, 1,4% и отсутствие в контрольной группе, р 1-2 =0,004, р 1-3 =0,02). Преждевременные роды в исходе предыдущей беременности чаще встречались в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной (9, 11,8 и 1,8% соответственно, р 1-3 =0,004, р 2-3 =0,014). Значимых различий по частоте искусственных абортов, эктопической беременности, неразвивающейся беременности в анамнезе в исследуемых группах не выявлено.

Большой вклад в частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вносит наличие экстрагенитальной патологии, удельный вес которой неуклонно растет . Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах

Заболевания	Группа 1 (n 89)		Группа 2 (n 1039)		Группа 3 (n 101)
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания мочевы-делительной системы
Избыточная масса тела и ожирение
Исходный дефицит массы тела

Примечание: * - р 1-3 <0,05, ** - р 2-3 <0,05, *** - р 1-2 <0,05.

В структуре соматической патологии в группе 1 наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушение обмена веществ в виде избыточной массы тела и ожирения, а также исходного дефицита массы тела по сравнению с контрольной группой. В группе 2 преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы в виде варикозного расширения вен нижних конечностей и хронической артериальной гипертензии, заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.

Таким образом, оценка социально-гигиенических и клинико-анамнестических факторов может служить дополнительным критерием прогноза развития преждевременных родов у женщин как на предгравидарном этапе, так и с ранних сроков беременности.

Выводы. 1. Анализ социально-гигиенических факторов показал, что среди женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались пациентки раннего репродуктивного возраста, неработающие, незамужние, имеющие среднее образование, употреблявшие алкоголь и курившие при беременности. 2. При изучении клинико-анамнестических факторов у женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще отмечались личный анамнез по преждевременным родам, нарушения менструального цикла, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, урогенитальные инфекции, синдром потери плода, преждевременные роды в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение по сравнению с контрольной группой. 3. Пациентки с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще имели такие медико-социальные характеристики, как ранний репродуктивный возраст, среднее образование, неработающие, служащие, раннее начало половой жизни, первый брак, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, личный анамнез по преждевременным родам, табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.

Рецензенты:

Узлова Т.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;

Авилов О.В., д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.

Библиографическая ссылка

Семенов Ю.А., Чулков В.С., Сахарова В.В., Москвичева М.Г. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=21356 (дата обращения: 03.03.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

23.03.2016 1112 1

У женщин иногда происходят преждевременные роды. Происходит это по различным причинам: наследственность; наличие болезней, например, миомы матки или влияние внешних факторов. Главное помнить, что преждевременные роды можно не допустить и сохранить беременность. Как сохранить правильный тонус матки и родить здорового малыша?

Прерывание беременности может произойти на любом сроке, однако, чаще всего это случается в первом триместре. В том случае, если беременность прервалась на 28-ой неделе, то ее обозначают как выкидыш. Если это происходит после 29-ой недели, тогда говорят о преждевременных родах. Какие причины у невынашивания? Как предотвратить преждевременные роды и что делать, если были обнаружены первые симптомы самопроизвольного прерывания беременности?

Что может стать причиной недонашивания?

Профилактика недоношенной беременности

Для того чтобы у будущей мамы не произошли преждевременные роды, ей (и будущему папе тоже) предстоит:

1. Пройти все анализы, необходимые при планировании беременности;
2. Вылечиться от имеющихся заболеваний;
3. Соблюдать интимную гигиену;
4. Следить за регулярной и безопасной половой жизнью;
5. Использовать контрацептивы. В большинстве случаев невынашивание беременности происходит у тех женщин, которые делали аборты;
6. Отказаться от курения и алкоголя;
7. Следить за питанием;
8. Повысить уровень витаминов в организме;
9. Избегать стрессов.

После того, как вы узнали о своей беременности, постарайтесь как можно скорее встать на учет к гинекологу. Так получится установить правильный срок беременности, ведь врачебная ошибка также может считаться причиной недоношенности малыша, в особенности если роды произошли на 36-ой неделе.

Когда нужна срочная госпитализация?

Основная причина, характеризующая невынашивание беременности кровотечение . Поэтому, как только вы заметили следующие симптомы, немедленно вызывайте врача:

Следует помнить, что далеко не все кровотечения обязательно должны заканчиваться выкидышем. При срочной госпитализации, обследовании, определении состояния плода и причины раскрытия матки, а также своевременном лечении беременность можно сохранить. В больнице вам назначат:

1. Анализ крови на хромосомные аномалии.
2. Анализ на наличие абортированных тканей.
3. УЗИ матки и гистерископия (исследование, позволяющее изучить полость матки с помощью камеры, которая вводится во влагалище, картинка при этом отображается на экране перед медиком).
4. Биопсия матки (при таком осмотре со стенки матки изымается немного слизистой оболочки и проводится исследование взятой ткани на гормоны и антитела).

Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках может произойти у любой женщины. По этой причине важно еще на этапах планирования ребенка сдать анализы для того, чтобы исключить все возможности выкидыша.

1

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К.

Проведен анализ 222 детей, рожденных живыми с различной степенью недоношенности. Путем корреляционного и регрессионного анализа были выявлены группы неблагоприятных факторов перинатального периода, способствующих рождению недоношенного ребенка и наличию тяжести течения родов у матерей изучаемой категории.

недоношенные дети

неблагоприятные факторы перинатального периода

За последние пять лет в Российской Федерации на фоне роста показателя рождаемости отмечается увеличение частоты перинатальной патологии, что провоцирует риск развития отдаленной инвалидизации детей . По данным ВОЗ, каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий .
Перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80 % всех неврологических заболеваний в детском возрасте . Одним из основных объектов перинатальной патологии являются недоношенные дети .

Целью исследования явилось изучение влияния неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование недоношенности, гестационного возраста и тяжести общего состояния недоношенного ребенка.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся, согласно данным обменных карт родильных домов, с признаками гипоксии различной степени тяжести. Эти пациенты составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдалось 67 (30 %) человек; со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (36,5 %) человек, с III и IV ст. недоношенности (3-я и 4-я подгруппы) - 52 (23,4 %) и 22 (10 %) пациента соответственно.

Группу сравнения составил 191 ребенок. По данным обменных карт родильных домов, все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту дети также были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдались 67 (35 %) человек, со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (42,4 %) человек; глубоконедоношенные дети (III и IV подгруппа) составили 52 (27,2 %) и 22 (11,5 %) ребенка соответственно.

Анализ перинатального периода позволил установить наличие причинно-следственных связей между неблагоприятными факторами перинатального периода, а также проследить влияние этих факторов на формирование невынашивания беременности.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах отмечается прямая связь между недоношенностью и наличием в анамнезе матерей указаний на аборты (r xy = 0,3), угрозу прерывания беременности (r xy = 0,3), внутриутробное инфицирование (r xy = 0,45), анемию беременных (r xy = 0,3) (р < 0,05).

Развитие экстрагенитальной патологии, в ряде случаев, также является следствием неблагополучия со стороны акушерского анамнеза: отмечается прямая связь между абортами и хроническим пиелонефритом (r xy = 0,38), многоплодной беременностью и анемией (r xy = 0,74). Перенесенные во время беременности инфекционные заболевания матери могут стать причиной выкидышей (r xy = 0,42); угроза прерывания беременности имеет тесную взаимосвязь с абортами и респираторно-вирусными инфекциями матери (r xy = 0,7) (р < 0,01).

Прием фармакологических препаратов в период текущей беременности, угроза прерывания и токсикоз беременности способствуют развитию патологии интранатального периода (преждевременное отхождение околоплодных вод) - (r xy = 0,35). Неблагополучное течение постнатального периода (гипербилирубинемия) имеет прямую связь с угрозой прерывания беременности (r xy = 0,7), наличием острых респираторно-вирусных инфекций и внутриутробного инфицирования в период текущей беременности (r xy = 0,35-0,48).

Мы проследили влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование гестационного возраста у недоношенных больных. Результаты, полученные при изучении течения беременности во всех подгруппах, показывают, что патологические состояния отмечаются у 91 % пациентов в основной группе и у 81,7 % пациентов в группе сравнения (р < 0,01).

В подавляющем большинстве случаев беременность матери протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза и хронической фетоплацентарной недостаточности, однако, качественная характеристика этих показателей среди различных сроков гестации имеет существенные различия.

Указания на повторные аборты в анамнезе имели 40 % матерей в 1-й подгруппе, 51 % женщин во 2-й подгруппе, 65 и 44 % человек в 3-й и 4-й подгруппах соответственно, однако, у 31 и 33 % матерей в первых двух подгруппах число абортов не превышало двух, в то время, как в анамнезе у матерей глубоконедоношенных детей чаще отмечалось свыше двух случаев искусственного прерывания беременности (37 и 36 в 3-й и 4-й подгруппах соответственно) (р < 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние неблагоприятных факторов перинатального периода (аборты, порядковый номер беременности) на формирование гестационного возраста в основной группе и в группе сравнения (в %) (I - аборты: А - число абортов до двух, Б - число абортов свыше двух; II - порядковый номер беременности: А - до четырех, Б - свыше четырех; * - p < 0,05; ** - p < 0,01)

Относительно высокая частота аномалий половой сферы и бесплодия наблюдалась среди женщин 1-й подгруппы (67 и 80 %), мертворожденных - среди матерей 2-й подгруппы - 55 % (р < 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Распределение показателей антенатальной патологии (многоплодная беременность, выкидыши, мертворожденные) в структуре причин невынашивания беременности у пациентов с различной степенью недоношенности в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I -многоплодная беременность, II - мертворожденные, III - выкидыши:
А - однократные, Б - повторные; * - p < 0,05)

Рис. 3. Частота проявлений неблагоприятных факторов перинатального периода (внутриутробное инфицирование, бесплодие, аномалии половой сферы) в характеристике акушерского анамнеза у матерей недоношенных больных с различными сроками гестации
в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I - ВУИ, II -бесплодие, III - аномалии половой сферы; * - p < 0,05)

Течение настоящей беременности осложнялось токсикозом и угрозой прерывания I и II половин беременности в несколько раз чаще в анамнезе у пациентов в 1-й и 2-й подгруппах.

Экстрагенитальная патология матери составляет существенную долю среди причин невынашивания беременности в 1-й и 2-й подгруппах больных (43,2 и 30,4 % соответственно); при этом на долю анемии беременных и острых респираторно-вирусных инфекций приходится 17,5 и 11 % в структуре всех соматических заболеваний у матерей 1-й подгруппы (табл. 1)

Влияние различного рода профессиональных вредностей и вредных привычек на течение беременности во много раз чаще наблюдалось в 1-й подгруппе больных - 72 % (р < 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Мы проанализировали влияние ряда неблагоприятных факторов перинатального периода на тяжесть общего состояния при рождении у недоношенных больных различного гестационного возраста. Данные приведены в табл. 2

Таким образом, недоношенность, гестационный возраст, а также тяжесть общего состояния при рождении ребенка зависят от сочетания ряда неблагоприятных факторов перинатального периода.

Выводы

1. Факторами риска рождения пациентов с I-II ст. недоношенности являются: повторные беременности числом до четырех, повторные аборты числом до двух, мертворожденные, однократные выкидыши, аномалии половой сферы, бесплодие, токсикоз и угроза прерывания I или II половин беременности, респираторно-вирусные инфекции, профессиональные вредности и вредные привычки, а также прием фармакологических препаратов в период текущей беременности.

2. Факторами риска, способствующими рождению глубоконедоношенных детей, а также влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у данной категории больных, являются повторные беременности числом свыше четырех, повторные аборты числом свыше двух, повторные выкидыши, многоплодная беременность. Дополнительными факторами, влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у глубоконедоношенных пациентов, являются токсикоз и угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, операция кесарева сечения, интранатальная асфиксия (обвитие пуповиной).

3. Факторами, способствующими нарастанию тяжести основного состояния у недоношенных пациентов при всех сроках гестации, являются очаги хронической инфекции у матери и плода (хронический пиелонефрит, внутриутробная инфекция), анемия беременных, применение пособий в интранатальном периоде развития.

Таблица 1

Сравнительный анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии
у матерей недоношенных детей различного гестационного возраста
в основной группе и в группе сравнения (абс/ %)

< 0,05.

Таблица 2

Сравнительная характеристика неблагоприятных факторов перинатального периода,

влияющих на тяжесть основного состояния при рождении у недоношенных детей с различными сроками гестации (в %)

		гр. сравн.			гр. сравн. 31 чел.
Аборты (всего)
Свыше 2-х
Мертворожденные
Выкидыши (всего)
Однократные
Повторные
Бесплодие
Новообразования
Аномалии половой сферы
Порядковый номер беременности
Свыше 4-х
Токсикоз беременности (всего)
I половины
II половины
ОПГ-гестоз
Угроза прерывания беременности (всего)
I половины
II половины
Всю беременность
Отслойка плаценты
Внутриутробное инфицирование (всего)
1 инфекция
Несколько инфекций
Вредности
Прием препаратов
Психогенные факторы
Кесарево сечение
Многоплодная беременность
Самостоятельные роды
Быстрые
Стремительные
Затяжные
Преждевременное отхождение околоплодных вод
Обвитие пуповиной
Экстрагенитальная патология
Хронический пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Хронический гастрит
Хронический холецистит
Хронический тонзиллит
Пороки сердца
Артериальная гипертония
Артериальная гипотония
Патология эндокринной системы

Примечание: * - достоверность различий p < 0,05.

Список литературы

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве / под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого, С.Я. Волгина [и др.]. - М., 2001. - 364 с.
2. Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №3. - 42 с.
3. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей / О.В. Гончарова, М.И. Баканов, А.Г. Мулатов [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №4. - C. 13-18.
4. Джумагазиев А.А. Прогнозирование и реабилитация новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией / А.А. Джумагазиев, В.В. Белопасов, Л.Р. Рахимова.- Астрахань, 2001. - 294 с.
5. Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский медицинский журнал - 2009. - Т. 17, №16. - С. 1013-1015.
6. Землянская Н.В. Некоторые особенности перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 2006. - 17 с.
7. Brain-stem auditory and visual evoked potentials in children with Krabbe disease / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - № 7. - Р. 1653-1656.
8. Chung M.Y. Risk factors for hemodynamically-unrelated cystic periventricular leukomalacia in very low birth weight premature infants / M.Y. Chung, P.C. Fang, C.H. Chung //J. Formos. Med. Assoc. - 2005. - № 8. - P. 571-577.
9. Garcia Arias M.B. Risk factors for mortality in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome / M.B. Garcia Arias, P. Zuluaga Arias, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - № 2. - P. 109-115.
10. Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age // N Engl J Med. April 17. - 2008. - №358(16). - Р. 1672-1681.

Рецензенты:

Кузнецова А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, г. Казань;

Маланичева Т.Г., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 04.05.2011.

Библиографическая ссылка

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К. МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НА РОЖДЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 223-227;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28127 (дата обращения: 03.03.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Недоношенная беременность по медицинским категориям заканчивается преждевременными родами на сроке между двадцать второй и тридцать седьмой неделями. Такое раннее появление ребенка на свет грозит ему многочисленными осложнениями.

Для того чтобы процесс вынашивания малыша не прервался раньше времени, женщине нужно внимательно следить за своим здоровьем и выполнять все рекомендации лечащего врача. О признаках и последствиях рождения недоношенных детей читайте в этой статье.

Факторы, провоцирующие преждевременные роды, отличаются большим разнообразием, и далеко не всегда они связаны с медицинскими патологиями. Основные причины недоношенной беременности можно разделить на несколько групп.

Социально-демографические, к которым относятся:

• недостаточное питание женщины в период вынашивания ребенка;
• склонность к излишнему употреблению спиртных напитков, наркотических веществ, курение;
• беременность, наступившая в подростковом возрасте или после 40 лет, негативным фактором для нормального вынашивания плода является также возраст отца, когда он превышает 50 лет;
• постоянные семейные конфликты, стрессы и психоэмоциональное перенапряжение на почве домашних неурядиц;
• плохие бытовые условия.

Связанные с проблемами со здоровьем женщины:

• неоднократные роды через минимальный промежуток времени;
• хронические заболевания различных внутренних органов;
• генетическая предрасположенность или хромосомные отклонения;
• патологии, вызванные инфекционным поражением;
• ранний или гестоз на поздних сроках;
• различные операции на внутренних органах во время периода вынашивания и травмирование живота;
• неоднократные аборты, особенно осложненные;
• резус-конфликт матери и будущего малыша;
• анатомические патологии строения матки, в частности, наличие в ней перегородки или пороки развития шейки;
• наличие или других образований;
• предыдущие беременности, закончившиеся операцией кесарева сечения;
• наличие нескольких эмбрионов;
• многоводие в третьем триместре;
• гормональный дисбаланс;
• отслойка плаценты и другие.

Также недоношенная беременность может быть связана с вредными условиями труда, плохой экологической обстановкой и другими агрессивными факторами внешней среды.

Признаки скорых родов не в свой срок

Во многих случаях диагностика преждевременного начала родовой деятельности бывает затруднена из-за отсутствия специфических симптомов. Но обычно угроза раннего родоразрешения проявляется следующими признаками:

• высокий тонус маточной мускулатуры и повышенная реакция матки на осмотр при помощи пальпации;
• в некоторых случаях женщины жалуются на боли внизу живота, напоминающие по своему характеру неприятные ощущения в первые дни месячных;
• изменение двигательной активности будущего ребенка, он становится более подвижным или, наоборот, затихает;
• неприятные давящие ощущения со стороны влагалища, постоянное желание сходить в туалет.

При раннем излитии околоплодных вод у пациентки значительно уменьшается живот, падает внутриматочное давление.

Мнение эксперта

Часто за преждевременные роды принимают тренировочные схватки, которые могут появляться в третьем триместре. Это короткие сокращения матки, которые не несут угрозы прерывания.

Угроза прерывания определяется не только на основании перечисленных симптомов, но и при помощи гинекологического осмотра и обязательного ультразвукового обследования.

Если проводится кесарево сечение

Существуют определенные показания для экстренного родоразрешения путем оперативного вмешательства. Кесарево сечение при недоношенной беременности чаще всего назначается при преждевременной отслойке плаценты, поскольку при таком состоянии есть реальная угроза для жизни и матери, и будущего малыша.

Помимо этого, кесарево сечение проводится по следующим показаниям:

• риск расхождения рубца на матке, образовавшегося после предыдущей операции;
• предлежание плаценты;
• поздний токсикоз, следствием которого стало развитие у плода гипоксии;
• , возникшая, например, по причине сахарного диабета и других эндокринных нарушений;
• ребенка при диагностировании проблем с его кровоснабжением.

Фетоплацентарная недостаточность

Кесарево сечение по жизненным показаниям следует проводить до начала родовой деятельности.

Также оперативное родоразрешение показано у недоношенной беременности на сроке 22 — 34 недели, так как рождение через естественные родовые пути чревато серьезными осложнениями для ребенка.

В современной медицине разработаны методики проведения таких операций с минимальным риском для женщины и малыша, появившегося на свет раньше времени.

Смотрите в этом видео о показаниях к проведению кесарева сечения:

Классификация недоношенности

Риск опасности возникновения осложнений при ранних родах определяется в зависимости от срока гестации, веса и роста новорожденного. Выделяется четыре степени недоношенной беременности:

• при первой степени роды естественным путем или при помощи кесарева сечения происходят на сроке 36 – 37 недели, плод при этом должен весить не менее двух килограмм, а его длина составляет 41 — 45 см;
• рождение плода на 32 — 35 неделе классифицируются как вторая степень недоношенности, вес новорожденного колеблется в пределах от двух до полутора килограмм, а его длина составляет 36 — 40 см;
• третья степень определяется при прерывании в промежутке между 28-ой и 31-ой неделей гестации, при этом вес ребенка колеблется в интервале между 1 — 1,5 кг, а длина – 30 — 35 см;
• самая тяжелая, четвертая степень , диагностируется при родах на сроке меньше 31 недели, когда вес недоношенного малыша не превышает одного кг, а длина составляет менее 30 см, такие дети относятся к экстремальной группе, и их выхаживание сопряжено с большими трудностями.

Сколько недель может не хватить

Современная медицина располагает широким арсеналом средств для выхаживания недоношенных детей, а Всемирная организация здравоохранения признает жизнеспособным плод весом более полукилограмма и длиной от 25 см. Но при диагнозе недоношенная беременность важно, сколько недель составляет срок гестации.

Новорожденный считается жизнеспособным, если он появился на свет на сроке более 22 недель, массой более 500 г.

Внешние признаки недоношенного ребенка

Дети, рожденные раньше положенного времени, отличаются от других и по состоянию здоровья, и по визуальным характеристикам.

К основным внешним признакам недоношенных малышей относятся:

• маленькая длина и недостаточный вес;
• отсутствие подкожного жирового слоя вследствие пониженного питания;
• вялость, слабо выраженный сосательный рефлекс, недостаточный тонус мускулатуры;
• неправильные пропорции тела, голова ребенка явно увеличена, а ножки короткие;
• мягкие и подвижные кости черепа, открытый родничок;
• ушные раковины отличаются мягкостью и излишней пластичностью;
• наличие волосяного пушка по всему телу, в том числе и на лице;
• низко расположенный пупок;
• пустая мошонка у мальчиков и зияющая половая щель у девочек;
• в некоторых случаях диагностируется экзофтальм (смещение кпереди одного или двух глазных яблок), который иногда сочетается с мегалоцефалией (необычное увеличение массы и размеров головного мозга);
• редким признаком является недостаточное развитие ногтевых пластин.

Недоношенность нельзя определить по отдельному характерному признаку, для правильной постановки диагноза необходимо сочетание нескольких критериев.

О признаках недоношенного ребенка смотрите в этом видео:

Особенности деток и ухода за ними

Рождение недоношенного младенца требует от акушеров повышенного внимания, сразу после появления на свет проводятся следующие мероприятия:

• после перерезания пуповины ребенка сразу помещают на пеленальный стол, над которым установлен обогреватель;
• гигиенические процедуры должны быть проведены очень быстро;
• пеленки, в которые заворачивают малыша, должны быть простерилизованы и подогреты;
• перенос в специальную палату должен производиться при помощи специального кувеза, в котором поддерживается определенная температура;
• малыш должен быть сразу одет в распашонку и чепчик из мягкого гипоаллергенного материала.

Если в дальнейшем состояние недоношенного младенца не вызывает опасений, и он начинает быстро набирать вес, его выписывают из роддома вместе с мамой в положенные сроки.

Но далеко не всегда преждевременные роды проходят без всяких осложнений для малыша, в тяжелых случаях требуется проведение реанимационных мероприятий. В таких случаях недоношенного малыша помещают в специальный кувез для экстренной терапии, который обеспечен системой для искусственной вентиляции легких.

Поддержание жизнедеятельности происходит при помощи следующих медицинских процедур:

• Если младенец не в состоянии самостоятельно сосать молоко из материнской груди или из бутылочки, питание осуществляется через зонд. Иногда в сцеженное материнское молоко добавляются специальные компоненты для поддержания основных функций организма новорожденного.
• Для недоношенного младенца важно поддержание постоянного режима тепла и влажности воздуха, который должен быть приближен к естественной среде его пребывания в утробе матери.
• Состояние жизненно важных органов должно постоянно отслеживаться с помощью специальных датчиков, кроме того, должны регулярно проводиться исследования крови и мочи.
• Для предотвращения проблем с дыханием проводятся специальные мероприятия по нормализации газообмена.

Прогрессом в состоянии недоношенного младенца считается момент, когда он начинает самостоятельно дышать, тогда его переводят из реанимации в отделение интенсивной терапии. Здесь он также находится в специальном кувезе до нормализации температурного обмена и полноценной работы легких и бронхов.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Очень важно, чтобы недоношенный малыш постоянно чувствовал близость матери и слышал ее голос. Для этого его чаще нужно брать на руки и подносить к груди.

Последствия недоношенной беременности

Тяжесть состояния рожденного раньше времен малыша зависит от срока гестации, массы, длины его тела и качества оказания первой медицинской помощи. Кроме того, дальнейший прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими . Если у женщины диагностирована осложненная недоношенная беременность, последствия могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода. Максимальный риск определяется при наличии следующих факторов:

• кровотечение, ставшее причиной преждевременных родов, например, при отслойке плаценты;
• нахождение плода в тазовом предлежании;
• беременность близнецами;
• недостаточное снабжение плода кислородом во время родов;
• дистресс-синдром, то есть тяжелое поражение системы дыхания.

При тяжелом течении родов в последующем у недоношенного малыша могут проявиться следующие аномалии:

• задержка физического и умственного развития;
• появление признаков детского церебрального паралича;
• подверженность воспалительным заболевания инфекционной этиологии;
• проблемы со зрением и слухом;
• нарушения репродуктивной функции у девочек.

Нужно иметь ввиду, что подобные отклонения возникают в крайне редких случаях, правильное ведение родов при недоношенности, своевременные и грамотные акушерские мероприятия сводят риск осложнений к минимуму.

Уход за недоношенным ребенком дома

После того, как новорожденный малыш начинает активно сосать материнскую грудь, и вес его достигает двух килограмм, его выписывают домой, где ему необходимо обеспечить должный уход. Правила содержания недоношенного малыша в первый месяц жизни в домашних условиях заключаются в следующем:

• Поддержание оптимального микроклимата, который заключается в постоянной влажности воздуха в пределах 50 — 70% и температуры в 23 — 25 градусов. Влажность можно контролировать с помощью гигрометра и при необходимости повышать ее с помощью специальных приборов – увлажнителей воздуха.
• Постоянно следить за изменением температуры тела младенца, для этого лучше использовать бесконтактный термометр.
• Недоношенных следует одевать несколько теплее, чем детей, родившихся в положенное время, поскольку у них недостаточно выражен подкожный жировой слой. Одежда должна быть изготовлена только из натуральных волокон и не должна надеваться через голову.
• Купать недоношенного ребенка нужно только в кипяченой воде при температуре 36 — 37 градусов.
• Гулять с новорожденным можно только в конце первого месяца и при условии хорошей погоды, в мороз и ветер лучше остаться дома.
• Кормить такого малыша необходимо в соответствии с рекомендациями педиатра, тщательно следя за тем, чтобы он не срыгнул съеденную порцию молока.

Кроме того, родителям необходимо строго ограничить число гостей, поскольку недоношенные дети очень подвержены инфекции.

Избежать раннего появления на свет малыша можно при регулярном посещении врача, контролем за состоянием здоровья и выполнением всех медицинских рекомендаций. Недоношенные дети могут быть полноценными и здоровыми впоследствии, но требуют серьезного ухода и реабилитации в первые три года жизни.

Полезное видео

Об особенностях ухода за недоношенным ребенком смотрите в этом видео: