УДК 618. 162. К 44

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН

Юные первородящие относятся к высокой степени «риска». За 2006-2008 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было 11556 родов. Из них, роды у юных первородящих - у 415 женщин, что составляет 3,6%. Первородящих было 382 (92,1%) и повторнородящих - 33 (7,9%). Течение беременности у 399 (96%) женщин протекало с различными осложнениями. Роды разрешились самостоятельно у 339 (81,7%) и кесаревым сечением у 76 (18,3%) женщин. Осложнения в родах встречались у 390 (94%) женщин. Послеродовой период у 18 женщин осложнился субинволюцией матки, послеродовым эндометритом и ло-хиометрей. Частота родов у юных первородящих в Белгородской области составила 3,6%. Течение беременности и родов характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94%).

Ключевые слова: беременность, роды, юная первородящая.

Введение. Юные первородящие женщины относятся к высокой степени «риска». Течение беременности и родов у них характеризуется высоким процентом материнских и перинатальных осложнений . В доступной литературе имеется мало сведений о течении беременности и родов у юных первородящих женщин.

Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и родов у юных первородящих женщин Белгородской области.

Материал и методы. За период с 2006 по 2008 г. был проведен анализ медицинской документации в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа.

Результаты и обсуждение. За три года в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было проведено 11556 родов. Из них юных первородящих было 415 женщин, что составляет 3,6% случаев. Преобладающее большинство женщин было из сельской местности 307 (74%), а городской - 108 (26,0%).

По возрасту, они распределились следующим образом: до 14 лет - 5 (1,2%), 15 лет - 25 (6,0%), 16 лет - 77 (18,5%), 17 лет - 128 (30,8%) и 18 лет - 180 (43,3%) человек. По социальному статусу домохозяек было 220 (53,0%), работающих - 86 (20,7%), учащихся (ПТУ, лицеев, колледжей, вузов) - 76 (18,3%) и учащихся средней школы - 33 (7,9%) женщин.

Первичная явка в женскую консультацию до 12 недель составила 53%, поздняя - 47% и 27 (6,5%) женщин совсем не наблюдались в женской консультации.

Паритет беременностей и родов представлен в табл. 1.

Таблица 1

Паритет беременностей и родов у юных первородящих женщин по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Беременность Роды

I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)

II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)

III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)

М.Ф. Киселевич1 В.м. Киселевич2

Белгородский

государственный

университет

2МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Белгород

e-mail: kafedra _ag @ mail .ru

Из табл. 1 видно, что первобеременных было 350 (84,3%) и повторнобеременных - 65 (15,7%) женщин. Первородящие составили 382 (92,1%), а повторнородящие -33 (7,9%) женщин.

В анамнезе у 38 (91,5%) женщин имел место хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 18 (4,3%) - миопия, у 9 (2,1%) - гидронефроз почек, у 6 (1,4%) - эпилепсия, у 20 (4,8%) - нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, у 15 (3,6%) -кандиломатоз, у 9 (2,1%) - кардиоваскулярная гипертензия, у 7 (1,6%) - ожирение, у 7 (1,6%) - диффузный зоб и у 6 (1,4%) - сифилис.

У большинства обследованных женщин беременность протекала с различными осложнениями, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения во время беременности у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Наименование заболевания 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего

Анемия беременных 1-111 ст. 41 47 48 136

Поздний гестоз 28 30 30 88

Отеки беременных 31 26 30 87

Гестационный пиелонефрит 10 9 10 29

Многоводие 6 8 9 23

Крупный плод 4 5 6 15

Маловодие 4 4 5 13

Тазовое предлежание 1 4 3 8

ИТОГО 125 133 141 399

Из табл. 2 видно, что течение беременности у 136 (32,7%) осложнилось анемией, у 88 (21,2%) - тяжелым гестозом, у 876 (21,1%) - отеками, у 29 (6,9%) - гестацион-ным пиелонефритом, у 23 (5,5%) - многоводием, у 15 (3,6%) - крупным плодом, у 13 (3,1%) - узким тазом и у 8 (1,9%) - тазовым предлежанием. Кроме того, основная масса беременных страдала заболеваниями, передающимися половым путем: хламидиоз (109-26,2%), кандидозный кольпит (37-8,9%), бактериальный вагиноз (24-5,7%), мико-плазмоз (21-5,0%), уреаплазмоз (17-4,0%), трихомонадный кольпит (13-3,1%)). Таким образом, осложнения во время беременности наблюдались у 399 (96,1%) женщин, а заболевания передающиеся половым путем - у 199 (48%).

Срочные роды имели место у 380 (91,5%), преждевременные - у 34 (8,1%) и запоздалые - у 1 (0,4%) женщин. Родоразрешились через естественные родовые пути 339 (81,6%) женщин и путем операции кесарева сечения - 76 (18,3%). В 2 (0,4%) случаях наблюдалась монохориальная двойня, а в 7 (1,6%) - антенатальная смерть плода.

В родах отмечались различные осложнения, которые представлены в табл.е 3. Из таблицы 3 очевидно, что наиболее часто в родах встречалась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (98-23,6%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (83-20,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (44-10,6%), эпизиотомия (15-3,6%) и клинически узкий таз (15-3,6%). Таким образом, осложнения в родах наблюдались в 390 (94,0%) случаев.

Всего родилось 417 детей, из них живыми 410 (98,7%) и мертворожденными 7 (1,6%). Все мертворожденные умерли антенатально до родов.

По полу родилось мальчиков 218 (52,6%) и девочек 197 (47,4%). Имели массу тела при рождении: до 2000 г - 18 (4,3%), от 2001-2500 г - 47 (11,3%), от 2501-3000 г -100 (24,0%), от 3001-3500 г -144 (34,6%), от 3501-4000 г -83 (34,4%) и свыше 4000 г -23(5,5%) новорожденных. Таким образом, основная масса детей при рождении составила от 3001-3500 г (144 - 34,6%).

Таблица 3

Осложнения в родах у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)

Наименование осложнений 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего

ХФПН 31 32 35 98

ХВГП 25 26 32 83

Преждевременное излитие вод 15 13 16 44

Ранее излитие вод 8 8 9 25

Эпизиотомия 10 12 13 32

Разрыв шейки матки 9 10 13 32

Тяжелый гестоз 6 8 12 26

Ручное отделение плаценты 7 8 9 24

Длительный безводный период 6 6 6 18

Ручная ревизия матки 5 5 6 16

Перинеотомия 4 4 7 15

Клинически узкий таз 3 6 6 15

ИТОГО 116 125 149 390

Рост новорожденных при рождении до 40 см имели 6 (1,4%) детей, от 41-45 см - 23 (5,5%), от 46-50 см - 121 (29,1%), от 51-55 см - 248 (59,7%) и свыше 56 см - 17 (4,0%). Таким образом, преобладающее большинство детей при рождении имели рост от 51-55 см (248 - 59,7%). Оценку новорожденных по шкале Апгар 0 баллов имели 7 (1,6%) , от 0-3 баллов - 12 (2,9%), от 4-6 баллов - 27 (6,5%), от 6-7 баллов - 104 (25,0%), от 7-8 баллов - 265 (63,8%). Послеродовой период у большинства женщин протекал удовлетворительно и только у 18 (4,3%) осложнился послеродовым эндометритом, субинволюцией матки, обострением хронического эндометрита и лохиметрей. Таким образом, течение беременности и родов у юных первородящих женщин характеризовалось высоким процентом осложнений.

1. Частота родов у юных первородящих женщин в Белгородской области составляет 3,6%.

2. Течение беременности и родов у юных первородящих характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94% соответственно).

Литература

1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология / В.В.Абрамченко, Н.П. Шабалов. - Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2004. - 242 с.

2. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е.В. Ко-ханевич - М.: «Триада-Х», 2006. - 480 с.

3. Стрижаков А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатенко. - М.: МИА, 2007. - 224 с.

4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М.: «Триада-Х», 2003. - 710 с.

5. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / В.Б. Цхай. - М: Феникс, 2007. - 512 с.

FEATURES OF A CURRENT OF PREGNANCY AND CHILD BIRTH AT YOUNG

M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2

2Municipal healph establishment «Clinical hospital № 1», Belgorod

e-mall: kafedra _ag @ mail.ru

Young primapara concern high degree of "risk". For 2006-2008 in Perinatal Centre of the Belgorod regional clinical hospital of prelate loasafa there were 11556 sorts (childbirth). From them, childbirth at young primapara at 415 women that makes 3,6%. Primapara were 382 (92,1%) and multipara - 33 (7,9%) of women. The current of pregnancy at 399 (96%) women proceeded with various complications. Childbirth was resolved independently at 339 (81,7%) and by Cesarean section - at 76 (18,3%) women. Complications in childbirth met at 390 (94%) women. The postnatal period at 18 women has become complicated by subinvolution of uterus, postnatal endometritis and lohia serosa. Frequency of childbirth at young primapara in the Belgorod region has made 3,6%. The current of pregnancy and sorts (childbirth) was characterised by high percent of complications (96% and 94%).

Key words: pregnancy, childbirth, young primapara.

Страница 2

Паритет: вторая беременность. Первая беременность была в 21 год, вследствие семейных обстоятельств был произведен аборт в сроке 12 недель, осложнений не наблюдалось.

Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.

Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Пациентка в течение 8 лет курила лёгкие сигареты (с 16 до 23 лет).

Возраст мужа: 40 лет(2-й брак, от 1-го брака имеет 3-х детей, возраст которых 21, 20 и 15 лет)

Группа крови мужа: А(I)

Резус принадлежность мужа: + (положительный)

Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ниу её родных.

Гемотрансфузий не переносила.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

Рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62)2 =21,33 до беременности. Температура тела 36,60С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

Органы дыхания.

Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.

Изменения периферических вен не обнаружено.

Органы пищеварения.

Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Смотрите также

Биоэтика в либеральном и консервативном контекстах
Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жи...

Аутоаллергия
При различных патологических состояниях белки крови и тканей могут приобретать аллергенные, чужеродные для организма свойства. К аутоаллергическим заболеваниям относят аллергический энцефалит и алле...

Болезни сердца и сосудов
Основная масса сердца расположена посредине грудной клетки, и только его закругленная верхушка направлена влево и находится чуть ниже левого соска и немного внутри от него. Сердце -- преимущественно м...

Акушерская и гинекологическая патология в МКБ-10 в основном отражена в классах ХV «Беременность, роды и послеродовой период» (рубрики О00-О99) и ХIV «Болезни мочеполовой системы» (рубрики №70– 77, №80–98). Но она входит и в другие классы, в частности I, II, IV, ХVII.

Беременность, роды, послеродовой период - это не заболевания, но особые преходящие состояния здоровья женщины.

Каждый из гестационных периодов может протекать на фоне полного здоровья женщины или на фоне возникшего либо ранее существовавшего генитального или экстрагенитального заболевания. Кроме того, во время беременности могут появиться патологические процессы, присущие только периоду гестации (например, эклампсия).

Исходя из определения диагноза, он может включать в себя и состояния организма, и заболевания. Приоритетным понятием является заболевание, поскольку оно будет оказывать решающее влияние на медицинские действия, направленные на устранение патологического процесса. Безусловно, что фон, на котором развилось заболевание, – беременность, роды, послеродовой период – также должны найти отражение в диагнозе.

В акушерстве на первое место в диагнозе выносится состояние (беременность или роды), в котором пациентка пребывает на момент осмотра.

1.1. Если ставится диагноз: “Беременность”, необходимо указать срок беременности в неделях.

1.2. В случае постановки диагноза: “Роды” указывается, в первую очередь, какими они являются:

А) По сроку – срочными (при сроке беременности 37-42 недели), преждевременными (при сроке беременности с 22 до 36 недель и 6 дней), запоздалыми (при сроке беременности 42 недели и более при наличии признаков переношенности у плода). В диагнозе также всегда указывается срок беременности в неделях (например: “Преждевременные роды I в 35 недель).

Б) По счету (паритет) – первые, вторые, третьи и т.д.

II. На второе место в диагнозе выносятся осложнения беременности или родового акта по степени их значимости, либо по порядку их возникновения – преждевременный разрыв плодных оболочек, первичная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода и т.д.

III. На третье место выносится вся сопутствующая экстрагенитальная патология, с указанием степени тяжести, стадии заболевания

V. При наличии у пациентки в анамнезе медицинских абортов, выкидышей, перенесенных гинекологических заболеваний (воспаление придатков матки, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы матки специфической и неспецифической этиологии) в диагноз выносится аббревиатура: ОАА – отягощенный акушерский анамнез, СОАА – сугубо отягощенный акушерский анамнез (при наличии в анамнезе антенатальной или интранатальной гибели плода), либо ОГА – отягощенный гинекологический анамнез.

При формулировании клинического диагноза в гинекологии все заболевания указываются в порядке значимости для пациентки в момент проводимого лечения той патологии, которая вызывает наибольшие жалобы и опасность для ее здоровья. На I место выносится основное заболевание, на II - осложнения основного заболевания, на III - сопутствующие болезни. Далее следуют лечебно-диагностические вмешательства, если они были предприняты.

Основное заболевание - то, что само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, поводом для госпитализации или привело к смерти. Оно указывается в диагнозе в виде определенной нозологической формы и не подменяется синдромом или перечислением симптомов, если таковые не внесены в классификацию.

При построении диагноза основное заболевание максимально детализируется. Для этого к нозологической единице подключаются этиологический, патогенетический, функциональный и морфологический компоненты.

Осложнения основного заболевания - патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Они в диагноз вносятся в последовательности, которая отражает их взаимосвязь с основным заболеванием.

Сопутствующие заболевания - имеющиеся у пациентки болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. При их регистрации, так же, как и при основном заболевании, перечисляются основные морфологические проявления и обнаруженные осложнения.

Оперативные методы лечения и специальные методы диагностики - предпринятые в связи с основным заболеванием или его осложнениями хирургические действия и иные лечебно-диагностические процедуры. Они также вносятся в диагноз, записываются после «сопутствующих заболеваний» с указанием даты выполнения операции. Если операций было несколько, то они отмечаются в порядке хронологии.

Течение и ведение I периода родов - периода раскрытия

Период раскрытия начинается с появления регулярных (повторяющихся через 10 мин.) схваток, сопровождающихся процессом формирования маточного зева (слияние наружного и внутреннего зева цервикального канала). Обычно в этот период времени происходит излитие околоплодных вод, оно бывает ранним или своевременным.

Приступая к написанию этого раздела академической истории родов, студент должен помнить общие принципы ведения I периода родов.

1. Наблюдение за общим состоянием роженицы. Для этого не­обходимо контролировать состояние роженицы, ее жалобы, окраску кожных покровов. Каждый час необходимо измерять АД роженицы, подсчитывать и оценивать пульс и заносить эти данные в историю родов.

При нарушениях состояния роженицы необходимо прежде всего выявить их причины, а затем решать вопрос о методах его коррекции.

2. Оценка характера родовой деятельности - частоты, продолжительности, интенсивности схваток.

Для оценки характера родовой деятельности врач садится справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток подряд и пауз между нами. Интенсивность схваток пальпаторно оценивается по степени повышения напряжения матки во время схватки.

Характер родовой деятельности может быть оценен с помощью объективной ее регистрации. В частности, в практическом акушерстве в настоящее время используются аппараты различных марок вида "Фетальный монитор" (кардиотокографы) для одновременной оценки состояния плода и характера схваток. Если в родах проводился мониторный контроль состояния плода и характера сократительной деятельности матки (СДМ), то необходимо описать результаты этого исследования. При оценке 8 баллов сос­тояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенсаторные возможности плода резко снижены.

3. Оценка эффективности родовой деятельности. Эффективность родовой деятельности оценивается по степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного движения головки.

Степень раскрытия маточного зева может контролироваться наружными приемами (приемы Шатца - Унтербергера и Роговина) и при внутреннем акушерском исследовании, выполненном по соответствующим показаниям.

Прием Шатца-Унтербергера можно использовать во время схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определя­ющееся в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева контракционное кольцо определяется на 4-5 п/п (на 10 см) над верх­ним краем лона.

Прием Роговина менее точен, он информативен только у женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки расположено на 5 п/п ниже мечевидного отростка груди­ны. Вне схватки следует определить, сколько п/п помещается меж­ду дном матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5. Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п/п. Например, дно матки расположено ниже ме­чевидного отростка грудины на 3 п/п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п/п = 4 см. При полном раскрытии зева дно мат­ки вне схватки определяется у мечевидного отростка грудины.

За поступательными движениями головки в родах наблюдают с помощью 3-4 приемов Леопольда-Левицкого, при этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в полость ма­лого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который исполь­зуют, если при выполнении III и IY приема Леопольда-Левицкого головка над входом в м/тах не определяется. Роженица лежит на спине с согнутыми в коленах и разведенными ногами.

Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское исследование. По результатам этого исследования и продвижения предлежащей части плода ведется графическая регистрация – партограмма. Партограмма позволяет прогнозировать ослабление родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию.

Исследующий врач, обернув указательный и средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по латеральному краю большой половой губы на границе нижней и средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы направляют по проводной оси таза, пальпи­руя головку (через мягкие ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если головка опустилась в полость мало­го таза, она легко достигается исследующим пальцем.

4. Наблюдение за состоянием плода.

Оценка состояния плода в родах может проводиться с помощью мониторного наблюдения аппаратами. При отсутствии аппаратного наблюдения сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом в течение минуты каждые 30 мин. до излития околоплодных вод, каждые 10 мин. после излития околоплодных вод. Сердцебиение плода выслушивается в паузе между схватками. При удовлетворительном состоянии плода частота его сердцебиения колеб­лется в пределах 120-160 ударов в минуту. Если в родах проводится мониторный контроль необходимо дать качественную оценку кардиотокограммы плода, используя оценочную шкалу Фишера. При оценке 8 баллов состояние плода оценивается как хорошее, 7 баллов - пограничное, при оценке 6 (и менее) баллов компенса­торные возможности плода резко снижены.

5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей. При физиологическом течении родов околоплодные воды обычно изливаются в конце периода раскрытия при полном или почти полном раскрытии маточного зева - это своевременное излитие околоплодных вод. Излитие околоплодных вод в родах при неполном раскрытии зева называется ранним. При излитии околоплодных вод следу­ет оценивать их характер. Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их мутность указывают на инфицирование плодных оболочек (хориоамнионит).

Излитие околоплодных вод может осложниться (при отсутствии полноценного пояса соприкосновения) выпадением пуповины или мягких частей плода. Поэтому излитие околоплодных вод (своевременное или несвоевременное) является обязательным показанием для немедленного внутреннего акушерского исследования. При этом порядок исследования и его описание такие же, как при поступлении роженицы.

После каждого проведенного внутреннего акушерского исследования врач обязательно формулирует диагноз (характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.

Появление в периоде раскрытия кровотечения или других патологических выделений из родовых путей указывает на серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства врача.

Первым клиническим признаком, указывающим на окончание пе­риода раскрытия и начало периода изгнания обычно является полное открытие маточного зева и появление потуг - к сокращениям матки (схватка) присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокраще­ния пристеночных мышц таза и мышц тазового дна. Однако, среди вышеперечисленных признаков периода изгнания главным подтверждением окончания периода раскрытия является установле­ние полного раскрытия маточного зева. Наличие полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов Шатца-Унтербер­гера и Роговина. Если именно в это время излились околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское исследование, при котором подтверждаются данные наружного исследования.

Подтверждает окончание I периода родов и начало периода изгнания поступательное движение головки, которое определяется с помощью IY приема Леопольда-Левицкого и приема Пискачека.

Необходимо отметить точное время окончания I и начало II периода родов.

Течение и ведение периода изгнания (2 периода родов)

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:

1) контроль и коррекция состояния роженицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняющих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги в середине паузы!);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоянием родовых путей

6) оценка характера выделений из родовых путей

7) контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболезненной

8) руководство потугами

Активное ведение периода изгнания начинается после завершения фазы внутреннего поворота головки плода.

При правильном течении периода изгнания поступательное движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода таза головка начинает на высоте потуги показываться из половой щели, исчезая вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания начинается подготовка к приему родов.

С началом прорезывания головки (головка показавшись из половой щели роженицы на высоте потуги не исчезает после ее окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности. Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

Пособие состоит из следующих моментов:

1) предупреждение преждевременного разгибания головки;

2) выведение головки вне потуги;

3) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих тканей;

4) регулирование потуг;

5) выведение плечевого пояса.

Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение 2 периода родов, в частности как осуществлялся контроль за состоянием роженицы, плода, выделений. Подробное описание пособия по защите промежности не рекомендуется.

В истории родов следует указать точную дату и время рождения плода.

После рождения проводится оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - в конце 1-ой и через 5 мин. после рождения.

Необходимо описать шкалу Апгар в виде таблицы и дать оценку новорожденного. Сделать заключение о его состоянии. Здоровые новорожденные имеют оценку 8-10 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.

Указать в истории был ли новорожденный сразу приложен к груди матери, если нет, то отметить почему.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако следует помнить о современных подходах индивидуального ведения родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и ребенка.

I этап (проводится на родовом столе):

1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать проводились ли эти мероприятия

2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов производится и в какой период времени от рождения):

3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику проведения - каким препаратом, с помощью какого материала, в какой последовательности).

После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают стерильные "браслеты" с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N истории родов. Новорожденного прикладывают к груди матери при отсутствии противопоказаний, которые определяет неонатолог, обращая внимание для матери на пол ребенка, наличие или отсутствие пороков развития у него.

После «кожного» контакта с матерью новорожденного переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета новорожденного:

1) обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях) - описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца накладывается лигатура или пластмассовая скобка, на каком расстоянии от лигатуры (скобки) отсекается остаток пуповины, как проводится проверка гемостаза в сосудах пуповины, какие инструменты и материалы используются. Обосновать выбор методики обработки пуповины.

2) антропометрия новорожденного: измерение окружности головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение роста новорожденного, его массы.

Новорожденный осматривается в родильном зале неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития новорожденного". При отсутствии противопоказаний его вместе с матерью в последующем переводят в послеродовое отделение совместного пребывания «Мать и дитя».

Описать цели раннего прикладывания новорожденного к груди матери.

Ведение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода (последнего, если это многоплодная беременность) и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-10 мин. Максимальная продолжительность 3 периода – 30 минут. Ведение последового периода зависит от его фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки) продолжается 3-4 мин.- ведение консервативное, однако в самом ее начале (конец периода изгнания - начало последового периода) - проводится профилактика кровотечения однократным введением 1,0 (5 МЕ) окситоцина внутримышечно или внутривенным введением 0,02% раствор метилэргометрина (0,05 или 1,0 мл на 20 мл физ р-ра). Пре­парат вводится медленно, в течение 3-4 мин., стимулируя дли­тельное тоническое сокращение матки.

II) фаза (отделение последа) - ведение продолжается консервативное, т.к. вмешательство в эту фазу может вызвать дискоординацию маточных сокращений и ущемление последа, а следствием этого может быть кровотечение.

III фаза (выделение последа) - ведение активное.

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

При описании течения и ведения последового периода необходимо в течение I фазы:

1) оценить состояние роженицы;

2) описать, как и когда проводилась профилактика кровоте­чения;

3) как проводился учет кровопотери.

В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой матки, за появлением признаков отделения последа.

Необходимо описать 2-3 визуальных признака отделения плаценты (признак Шредера, признак "песочных часов", признак Альфельда и др.) после появления которых проверяют пальпаторный признак Кюстнера-Чукалова.

Появление признаков отделения плаценты указывает на окончание II фазы последового периода и начало фазы выделения последа (III).

В истории родов следует указать какие признаки отделения последа наблюдались, как происходило выделение последа, пришлось ли прибегнуть к методам выделения отделившегося последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича), подробно описать их методику, ес­ли они применялись. Описать как произошло рождение последа (плодовой поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать заключение о механизме отделения плаценты (по Шультце или по Дункану).

Методика осмотра последа описывается в истории родов де­тально.

Заключение о результате осмотра последа (размер, целостность, особенности, разрыв оболочек), о величине крово­потери в родах ее соответствии допустимой кровопотере записывается в историю. В тех ситуациях, когда кровопотеря в родах превышает допустимую, не­обходимо восполнение объема циркулирующей крови.

Указать продолжительность родов по периодам и общую.

Ведение раннего послеродового периода

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 часов родильница находится в родильном отделении. Описать по каким причинам родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле. Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода в отделение «Мать и дитя».

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела);

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых выделений из родовых путей.

Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.

Осмотр родовых путей проводится по показаниям. При отсутствии наружного кровотечения, травм промежности, мягких родовых путей от него можно воздержаться. При наличии показаний осмотр родовых путей проводится сразу после родов с помощью зеркал. Описать результат осмотра, если он проводился. Если были обнаружены травмы мягких родовых путей, то описать технику восстановления их целостности, кровопотерю во время осмотра, методы обезболивания.

Эпикриз обезболивания родов. В нем следует указать эффект психопрофилактической подготовки к родам. Его оценивают как "полный", "частичный", "отсутствует".

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение написать переводной эпикриз, в котором очень коротко описываются особенности течения родов, оценивается состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения (указать общую кровопотерю в родах и раннем послеродовом периоде), делаются назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении.

Прогноз течения послеродового периода, в котором учитываются характер и длительность родов, продолжительность безводного промежутка, кровопотеря, наличие или отсутствие травм родовых путей и т.д.

Ведение родильницы в послеродовом отделении

Курируемая родильница осматривается студентом в послеродовом отделении не менее двух раз. Для знакомства с физиологией послеродового периода, правильной оценки инволюции половых ор­ганов после родов, становления лактации необходимо осмотреть родильницу вскоре после родов (1-2 сутки) и перед ее выпиской из акушерского стационара (4-5 сутки).

Ведение послеродового периода описывается по следующей схеме:

1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы:

2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, температура тела, пульс, АД):

3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или отсутствие трещин);

4) пальпация живота, пальпация матки - ее плотность, нали­чие или отсутствие болезненности при пальпации, стояние дна матки по отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;

5) характер лохий (их цвет, количество, запах);

6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные изменения, состояние швов, если они были наложены);

7) физиологические отправления.

После описания дневника необходимо сделать назначения на день осмотра родильницы.

Эпикриз родов

В нем необходимо коротко отразить характер и исход родов:

1) повторить коротко анкетные данные (возраст роженицы, паритет родов)

2) указать этап родов и жалобы роженицы при поступлении в родильное отделение

3) продолжительность, особенности течения и ведения I пе­риода родов

4) продолжительность, особенности ведения периода изгнания

5) описать пол, массу, длину новорожденного, оценку по шкале Апгар, наличие или отсутствие каких-либо заболеваний, его пороков развития

6) продолжительность и особенности течения последового периода, целость последа, общую кровопотерю в родах

7) результаты осмотра мягких родовых путей, восстановление целости родовых путей при наличии их травм

Прогноз на дальнейшее течение послеродового периода.

Литература

Список литературы оформляется по правилам библиографии.

Подпись студента.

Необходимо оформлять историю родов четко, грамотно, с нумерацией страниц, оставлением полей для замечаний преподавателя.